Formulaire officiel Cerfa n° 15173*03
Formulaire à compléter par vous-même et votre assureur et à joindre à la demande d'aide juridictionnelle si ce dernier ne prend pas en charge les frais du procès.
Nos bénévoles peuvent le remplir avec vous, vérifier vos pièces et suivre votre démarche jusqu’au bout. L’accompagnement de l’Association ADA Défense de Droits est gratuit.
Source officielle : service-public.gouv.fr. Les formulaires évoluent : vérifiez toujours la version en vigueur avant l’envoi. L’Association ADA Défense de Droits vous accompagne dans le remplissage mais ne se substitue pas à l’administration.