Social - Santé Gratuit

Déclaration via un formulaire par le patient d'événements indésirables liés aux médicaments ou aux produits de santé (Cerfa 15031*04)

Formulaire officiel Cerfa n° 15031*04

Permet de signaler tout effet secondaire que vous avez noté à la suite de la prise d'un médicament.

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À quoi sert ce formulaire ?

Permet de signaler tout effet secondaire que vous avez noté à la suite de la prise d'un médicament.

Pour aller plus loin

🔗 Où s’adresser : Centre régional de pharmacovigilance

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Source officielle : service-public.gouv.fr. Les formulaires évoluent : vérifiez toujours la version en vigueur avant l’envoi. L’Association ADA Défense de Droits vous accompagne dans le remplissage mais ne se substitue pas à l’administration.